◎文╱蕭元喻
前言
多年來，癌症高居國人十大死因之首，其中四成為肺癌。罹患肺癌的危險因子包括吸菸、喝酒、肺部纖維化、HIV帶原、飲食習慣、基因、放射療法、環境毒素等。肺癌患者中，八成以上肺癌患者屬於非小細胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，簡稱NSCLC）。傳統治療上，NSCLC以手術、化療、放射療法為主。由於化療的嚴重副作用帶給患者心理和身體上壓力、免疫力下降，以及癌細胞抗藥性的問題，使得愈來愈多的研究朝向副作用較輕微的治療方向進行。過去，研究者發現，部分患者的癌細胞具有驅動突變（driver mutation）特性基因，這個突變基因可以讓正常細胞變成腫瘤並且存活，突變而來的癌細胞具有高敏感性，會依賴這些訊息生長和存活。因此，發展出標靶療法（targeted therapy），運用抗體或小分子等藥物來有效阻斷癌細胞異常活化或過度表現之重要標靶相關路徑，但治療一段時間後，腫瘤細胞仍會對藥物產生抗藥性。時至近年，癌症免疫療法(immunotherapy)也逐步嶄露頭角。如何讓病人或家屬了解這些治療的原理及利弊，在醫病共享決策上，是門須持續精進的課題。
非小細胞肺癌治療藥物
非小細胞肺癌患者的治療方式取決於期數、分子特徵、組織學、患者整體狀況等。1、2期肺癌患者一般採手術、化療、放射療法治療；而末期患者則可能採用姑息性全身治療。其中，手術切除和放射療法屬於局部治療，可能會有肉眼或儀器無法偵測的微少癌組織或細胞殘留，造成日後腫瘤復發或轉移，因此，非早期的癌症病患通常需要追加化療來根除殘存癌細胞，增加治癒率。
1. 不具驅動突變(driver mutation)基因之肺癌治療
在NCCN治療指引中，癌細胞不具驅動突變基因的患者，通常以烷基化藥物鉑（cisplatin或carboplatin）併另一化療藥物（platinum-doublet regimens）如：長春花生物鹼（vinorelbine、vinblastine）、紫杉醇（paclitaxel、docetaxol）、普達非倫（etoposide）、抗代謝藥物（gemcitabine）、葉酸拮抗劑（premetrexed）作為首選治療。普遍認為以cisplatin為基礎的regimens效果會較carboplatin或noncisplatin為基礎的regimens略好，但腎功能較差的患者不建議使用cisplatin，建議改用carboplatin。這些regimens一般不建議使用超過4~6個週期。另外，晚期、轉移性或復發性的患者可併用單株抗體bevacizumab （AvastinR），它能選擇性抑制血管內皮生長因子（Vascular Endothelial Growth Factor，簡稱VEGF）與位於內皮細胞表面上的受體Flt-1及KDR結合，減少癌組織的血管增生、抑制癌細胞生長。不過，要注意的是可能會出現血栓、出血等副作用。
2. 具驅動突變(driver mutation)基因之肺癌治療
對晚期的NSCLC患者來說，驅動突變基因是有效預測標靶治療療效的生物標記。因此，所有晚期的NSCLC患者應先檢測癌細胞是否存在此基因，以利後續的治療。近年來研究肺癌的驅動基因包括EGFR、ALK、RAS、HER2、BRAF、PIK3CA。以下簡述其中幾種。
(1) 上皮細胞生長因子接收器(Epidermal Growth Factor Receptor，EGFR)
上皮細胞生長因子接收器酪胺酸酶((EGFR tyrosine kinase)突變於美國NSCLC腺癌患者約佔15%，而亞洲NSCLC患者則高達62%。晚期NSCLC可使用EGFR酪胺酸酶抑制藥物，例如：erlotinib (TarcevaⓇ)、gefitinib (IressaⓇ)、 afatinib(GiotrifⓇ)和osimertinib(TagrissoⓇ)。其中，osimertinib目前只核准用於因EGFR T790M基因突變導致對EGFR 阻斷劑產生抗藥性的病人。
（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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