◎ 文╱王怡凱
攝護腺癌（也稱前列腺癌）經常轉移到骨頭、淋巴結、肺臟及肝臟，同時也是產生併發症及造成死亡的主因，尤其是骨頭轉移帶給病人巨大的疼痛，破壞性病理骨折及脊髓壓迫易使得病人發生癱瘓。因此，如何預防或延緩攝護腺癌轉移是當前重要的課題。2018年美國FDA首次以延長無轉移存活期（metastasis-free survival）當作主要臨床試驗指標（primary endpoint），相繼核准新一代抗雄性激素藥物apalutamide與enzalutamide併用ADT（androgen-deprivation therapy）去勢療法，用於治療有高風險轉移且對去勢療法產生抗性的攝護腺癌病人，可有效延長病人無轉移存活期，降低攝護腺癌的轉移風險。何謂高風險轉移與去勢療法？高風險轉移係指病人在去勢療法下，病人的PSA（prostate-specific antigen）倍增時間小於等於10個月或PSA上升大於等於8 ng/ mL。去勢療法係指病人接受雙側睪丸摘除或使用gonadotropin-releasing hormone analogue作用劑或拮抗劑，使病人血液中的testosterone 維持在50 ng/dL以下。一般而言，轉移性攝護腺癌的中位存活期約只有3年。
在第三期隨機雙盲臨床試驗SPARTAN (Selective Prostate Androgen Receptor Targeting with ARN-509)以年齡為18歲以上且有高風險轉移的攝護腺癌病人為研究對象，分為使用apalutamide 240 mg組（n=806）及對照組（n=401），兩組皆持續使用ADT去勢療法，結果發現apalutamide組明顯延緩攝護腺癌的轉移時程及症狀惡化，中位無轉移存活期分別為40.5個月及16.2個月（p<0.001），因副作用導致停藥的比率分別為10.6%及7%，嚴重副作用的發生率apalutamide組（45%）高於對照組（34%），例如高血壓（14.3% vs 11.8%）、皮疹（5.2% vs 0.3%）及骨折（2.7% vs 0.8%）。
另一個第三期隨機雙盲臨床試驗PROSPER同樣以有高風險轉移的攝護腺癌病人為研究對象，分為使用enzalutamide 160 mg組 （n=933）及對照組（n=468），兩組皆持續使用ADT去勢療法，結果發現enzalutamide組也同樣明顯延緩攝護腺癌的轉移時程及症狀惡化，中位無轉移存活期分別為36.6個月及14.7個月（p<0.001），需要使用後線治療的時間分別為39.6個月及17.7個月（p<0.001），及PSA數值惡化上升的時間分別為37.2個月及3.9個月（p<0.001），因副作用導致停藥的比率分別為9%及6%，嚴重副作用的發生率enzalutamide組（31%）高於對照組（23%），但多為不危及生命或可處理的副作用。
Apalutamide與enzalutamide為第二代非類固醇類雄性激素受體拮抗劑，可直接作用在雄性激素受體上，阻止雄性激素與受體結合，同時阻斷下游DNA的後續轉錄。SPARTAN及PROSPER臨床試驗的結果，改變目前高風險轉移的攝護腺癌之治療準則，具有重要的臨床意義，apalutamide與enzalutamide併用ADT去勢療法比單用ADT去勢療法，可降低約七成的攝護腺癌轉移或死亡風險，同時也有效延遲攝護腺癌約2年的轉移時程，提供病人有效且安全之用藥新選擇。此外，在治療期間，應檢測病人骨密度及評估骨質疏鬆風險，每日適時攝取鈣質（1200 mg）及維他命D（800-1000 IU），高骨折風險病人應加上denosumab、zoledronate或alendronate等藥品來降低骨折風險。
引用文獻
1. Smith MR, Saad F, Chowdhury S, et al. Apalutamide treatment and metastasis-free survival in prostate cancer. N Engl J Med 2018;378:1408-18.
2. Hussain M, Fizaz K, Saad F, et al. Enzalutamide in men with nonmetastatic, castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med 2018;378:2465-74.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師 / 陽明大學藥理所碩士／通過美國癌症專科臨床藥師BCOP認證）
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