◎文╱余聲隆
處方評估
1. Dabigatran簡介
PradaxaⓇ為新一代的口服抗凝血劑（Direct oral anticoagulants, DOAC），主成份是dabigatran etexilate，為酯類形式的前驅物，經水解後成為有活性之dabigatran，直接作用於凝血酶（thrombin），抑制游離態及結合態之凝血酶作用，並抑制血小板聚合，核准用於：(1)靜脈血栓高危險群病患，以預防其於接受下肢重大骨科手術後之靜脈血栓栓塞症；(2)預防非瓣膜性心房纖維顫動病患發生中風與全身性栓塞；(3)急性深層靜脈血栓及/或肺栓塞之治療。目前上市之DOAC包括direct thrombin inhibitor（如dabigatran）及direct Xa inhibitor（如rivaroxaban、apixaban、edoxaban）。
2. 疑義說明
(1) Dabigatran etexilate在pH >3.0的環境下溶解度差，因此目前的劑型設計是將dabigatran etexilate包覆於酒石酸微粒外，當藥品微粒溶離時會釋放出酒石酸，使dabigatran etexilate微粒維持在酸性的微環境 （microenvironment）中，輔助其溶解及吸收，同時降低胃腸道酸鹼變化之影響。
(2) 若打開dabigatran膠囊直接服用藥物顆粒，將使藥品微粒直接在胃酸環境下大量的暴露，加速藥品的溶解及吸收，可能大幅提高dabigatran之生體可用率達75%，而增加病患的出血風險。
(3) 由於dabigatran藥物濃度的變化與病人之INR、PT、aPTT變化無相關性，無法依客觀檢驗數據調整劑量，使病人出血風險難以評估避免，基於上述原因，服用dabigatran時，絕對不可將膠囊打開；而其它DOAC（如rivaroxaban、apixaban、edoxaban）則無劑型設計上之特殊考量，可剝半、磨粉使用，不會影響藥品的生體可用率。
(4) 原dabigatran用於治療林女士的心房顫動，此次入院後因吞嚥機能障礙需管灌餵食及給藥，無法繼續使用dabigatran。目前尚有direct Xa inhibitor如rivaroxaban、apixaban、edoxaban以及傳統口服抗凝血劑warfarin可供替換，但因warfarin作用較慢，通常需要併用heparin銜接治療，考量臨床使用之便利性，建議以任一種direct Xa inhibitor為替代治療。
檢驗項目參考值：
BUN (blood urea nitrogen): 7-20 mg/dL; SCr (serum creatinine): male: 0.7-1.5 mg/dL; female: 0.5-1.2 mg/dL; CCr (Creatinine clearance rate): >60 mL/min; ALT (alanine aminotransferase): 0-40 U/L; AST (aspartate aminotransferase): 5-45 U/L
參考資料
Stangier J, Clemens A. Pharmacology, pharmacokinetics, and pharmacodynamics of dabigatran etexilate, an oral direct thrombin inhibitor. Clin Appl Thromb Hemost. 2009;15 Suppl 1:S9-16.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師╱高雄醫學大學藥學研究所藥學碩士）
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