◎文／藥師陳浩銘
衛福部健保會所核定之「111年全民健康保險醫療給付費用總額」，正式突破「八千億」元大關，醫療代表對於引進新醫療科技、治療罕見疾病及血友病藥費、提升偏遠地區服務等減少民眾自費及擴大弱勢照護項目，均有共識。
國發會於去（110）年六月底依衛福部所擬定之年度總額範圍，經審議核定111年健保總額成長率為1.272%至4.4%，後經健保會各委員最終協商結果，總額成長率為3.320%，總額核定額度約為8,095.62億元。
預算編列是利用過往支出及其成長去推估未來，我們難以預測每年全世界研發出多少新藥上市，又多少新藥會進來台灣健保體系。但是，我們都希望所有有效且安全的新藥，都能快點被健保收載，病人能快點受益。在有限的資源以及使病人快點使用藥品的平衡下，歷經錙銖必較的專家與共擬會議中，最後達成藥品支付價格共識，初衷都是希望所支付的金錢是用在引進好的藥品給病人使用。但是，廠商所取得的藥品健保支付價格，在終端購買者的議價中，卻存在著所謂的藥價差；以今年的健保總額八千億元來說，按照藥費占比約28.9%(2020年資料)，以及官方過往公布所調查的藥價差約30% (監察院資料)來推算，粗估約有700億的藥價差，其合理性可以廣受討論。
有些國家訂有所謂的R-Zone (Reasonable-Zone)，有人稱之為合理藥價差，而R-Zone的大小應該要多少、如何滾動式修正、對民眾用藥品質的影響，有不同立場的專家持續討論。在台灣，健保署會針對藥商及保險醫事機構進行藥品採購價格調查，並訂有申報不實之罰則(最重可回溯扣減申報藥費)，健保署對於藥品市場實際交易價格有一定程度的掌握。再來，可依據「全民健康保險藥品價格調整作業辦法」調整藥價，逐步減少藥價差，以專利期內新藥（第一大類）而言，調整幅度可達85%，或可解讀為我國法定藥價差為15%（但這是以加權平均銷售價WAP作為參考基準）。例如依照此作業辦法，今年有6,564個藥品品項調降價格，整體平均降幅4.1%，約年省74.6億元。
醫藥各界普遍對於引進新醫療科技（含新藥）有普遍期待，希望能夠與西方先進國家擁有相同的新藥使用權，政府相關部門也持續透過醫療科技評估（HTA）等方式找到最符合價值與效果的族群優先進行給付。然而，卻仍有新藥（在他國可能已非新藥）持續尚未獲得給付，或縮減給付範圍；屏除部分療效或安全性尚有模糊的品項外，不外乎就是給付引進新藥的預算衝擊（BIA）超過共擬委員的接受度。又或者，所編列的新藥預算，不及新藥真正所需的成長，例如107年所給付的新藥（新成分、新複方、新給藥途徑或新劑型）共有34項，108年有62項，到了109年則增加到71項（參考健保會年報）。依媒體轉述健保藥物之共擬會代表兼主席表示，今年(111)健保總額提供給新藥給付約有20多億元，然而這樣的預算是否能滿足今年預期進入市場的新藥，仍備受討論。
醫療對於健保新藥的期待，無非是符合可近性(accessibility)、公平性(equality)、價值性(pay for value)。藥品屬於整體醫療的一部分，必須要整體來看。我們知道診察/診療等支付費用偏低，而醫院經營者可能以所謂的藥價差等收益作為挪用，我們希望醫療專業支付能夠受到重視而提升至合理範圍，而非造成挖東牆補西牆之臆測。在藥品支付上面，我們也會希望能真正用在促使病人有藥用的方向，也就是藥品預算真的每分每文都用在藥品身上，若藥價差能更合理與透明的控制，或許也可分出更多資源引新藥進入健保體系，使病人早點受惠。但是，還記得過往曾有國際藥廠因藥價調整而退出市場，短期的經濟考量也並非凌駕於病人換藥與否的權益，而長期的藥價政策是應該產官學界共同討論，期許台灣健保能持續穩健發展。
參考資料：
1. 全民健康保險醫療給付費用總額及其分配方式（健保會）
2. 全民健康保險會年報（健保會）
3. 全民健保藥價差案 監察院通過糾正衛福部健保署（監察院）
4. Defining the concept of fair pricing for medicines (BMJ. 2020 Jan 13;368:l4726.)
5. WHO guideline on country pharmaceutical pricing policies
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