◎文╱黃偉倫
疼痛 (pain) 是重症病人常見的問題，原因包括管路置入、無法配合呼吸器、腸胃不適、皮膚乾癢、術後傷口疼痛等。如未適當控制，將可能造成病人焦慮、躁動 (agitation)、譫妄 (delirium)，甚至因無法適當配合呼吸器而使血氧飽和度降低。美國重症醫學會 (Society of Critical Care Medicine, SCCM) 將靜脈注射鴉片類止痛藥 (如連續輸注fentanyl、morphine等) 列為重症病人非神經疼痛 (non-neuropathic pain) 的首選止痛藥。過去普遍認為morphine可能會造成組織胺釋放並影響血行動力學，且其代謝物morphine-3-glucoronide (M3G)、morphine-6-glucoronide (M6G) 於肝、腎功能不全病人的體內可能會蓄積，增加過度鎮靜、癲癇的風險，因此常使用fentanyl止痛鎮靜 (analgosedation)。然而未有隨機分派試驗比較兩者在重症病人止痛鎮靜的效益。
Casamento等人首先比較加護病房使用呼吸器的病人連續輸注fentanyl或morphine進行止痛鎮靜之療效。該研究為第二期集群交叉 (cluster-crossover) 隨機分派試驗，收納兩間加護病房使用呼吸器之成人病人，並排除接受心臟手術、不接受止痛鎮靜或生命末期照護者。病人的鎮靜深度目標為RASS (Richmond agitation-sedation scale) 分數 -2至1分 (除非有深度鎮靜之適應症)。一間病房使用fentanyl，另一間病房則使用morphine，於6個月後交叉互換 (cross-over)，新病人依該病房當時使用的止痛鎮靜劑治療，舊病人則維持使用原本的止痛鎮靜劑。結果顯示，fentanyl組別 (n=344) 與morphine組別 (n=337) 兩組病人的基本特性大致相似：年齡中位數分別為58.8、58.6歲，BMI分別為29.6、28.6 kg/m2、APACHE II中位數皆為17分，入院為內科比例分別為64.2%、65.6%，進行非急需手術 (elective surgery) 比例分別為12.5%、10.4%，緊急手術比例分別為23.3%、24.0%。慢性腎病比例分別為6.7%、8.0%，肝功能不全比例分別為36.0%、42.3%。
（待續）
參考資料
1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41:263-306.
（本文作者為臺北榮民總醫院藥學部臨床藥師 /
國立臺灣大學臨床藥學研究所碩士）
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